Alla segreteria del Premio Nazionale
“Agostino Venanzio Reali”
Via Egisto Ricci 9
47030 – SOGLIANO AL RUBICONE (FC)
Premio nazionale biennale di Poesia Agostino Venanzio Reali 2023
(da inviare insieme alle liriche e alla copia della ricevuta del versamento
– solo per le sez. A adulti e B giovani da inviare via email –)
PARTECIPAZIONE ALLA SEZIONE (fare un crocetta accanto alla sezione di partecipazione):
□ Sez. A – Poesia adulti
□ Sez. B – Poesia giovani (fino a 25 anni di età)
Il/La sottoscritto/a / …………………………………………………………………
nato/a a ………………………………….………… il ………………….. (obbligatorio solo per i giovani)
e residente a ………………………………………..…………………………..……
Via …………………………………………..……………..……… CAP ………………….……………..…
Tel ……………………….……………….…… cellulare ……………..……..…………….……….…………
e-mail ………….…………………………….………………..…………………………………..
(a cui sarà trasmesso il verbale della giuria)
partecipa al premio biennale di poesia “Agostino Venanzio Reali” e ……autorizza, in caso di premiazione, la pubblicazione delle poesie sul libretto, sul sito www.comune.sogliano.fc.it e www.agostinovenanzioreali.it.
Il/La sottoscritto/a
DICHIARA
che le poesie presentate sono di propria produzione.
Titolo delle poesie presentate:
- __________________________________________________
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- __________________________________________________
Allega (solo per la sez. A Adulti):
□ Copia della ricevuta di versamento
Qualora il sottoscritto, a giudizio della giuria, risultasse finalista, il premio in € sarà accreditato nei giorni successivi alla cerimonia di premiazione sul n. IBAN che sarà richiesto e indicato successivamente. Fatto salvi casi di forza maggiore, è obbligatoria la presenza dei finalisti alla cerimonia di premiazione.
Data …………………………..
Il/La sottoscritto/a / per i minorenni il genitore …………………………………….……………